A Cultura Justa: Como os serviços de saúde aprendem com as falhas para proteger o paciente

Os "eventos adversos" e as "não conformidades" são termos técnicos muito usados na área da qualidade, mas o que eles significam na prática? Basicamente, são situações não planejadas que ocorrem durante o atendimento a um paciente e que podem ou não causar algum dano a ele. Isso pode acontecer em qualquer lugar, desde clínicas odontológicas e laboratórios de exames até serviços de saúde de alta complexidade.

Em 1999, a publicação de um documento muito importante chamado Errar é Humano (do inglês To Err Is Human) mudou a forma como vemos esses problemas. O texto deixou claro que cuidar da saúde das pessoas é um trabalho extremamente complexo. Como esse trabalho depende constantemente de decisões humanas, ele está sujeito a falhas. Afinal, seres humanos erram.

Quando olhamos para os serviços de saúde de forma mais ampla, percebemos que um erro raramente acontece por um único motivo. Ele costuma ser o resultado de uma combinação de fatores do próprio sistema: pode ser um processo de trabalho confuso, a falta de alertas em um programa de computador, a falta de materiais ou, em casos mais raros, a decisão de um profissional de não seguir uma regra importante. Hoje, já existem métodos muito eficientes para investigar e descobrir exatamente onde a falha começou.

O que é a Cultura Justa?

Para que essas investigações funcionem de verdade, os serviços de saúde precisam ter

o que chamamos de "Cultura Justa". Isso significa mudar o foco das lideranças. Em vez de procurar "quem foi o culpado" para punir, a equipe busca entender "o que falhou no sistema" (o que chamamos de causa raiz do problema).

O grande objetivo da Cultura Justa é criar um ambiente de confiança. Assim, os profissionais de saúde se sentem seguros para relatar qualquer erro ou "quase erro" que tenha acontecido. Com essas informações em mãos, os gestores podem corrigir os problemas na raiz e evitar que a mesma falha aconteça com outros pacientes, não importando quem estava na linha de frente no momento do incidente.

O cenário atual no Brasil

Para entender como estamos lidando com isso na prática, podemos olhar para os dados do monitoramento nacional da Cultura de Segurança do Paciente, analisados pela ANVISA em parceria com a Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Considerando um cenário de 840 serviços avaliados entre 2021 e 2026, com respostas de mais de 218 mil profissionais, o Brasil apresenta uma nota geral de cultura de segurança de 62,5%.  

Se olharmos os detalhes dessa pesquisa, vemos um desafio importante: a "Resposta não punitiva para erros" é apontada como uma das maiores prioridades de melhoria, com uma nota de apenas 32,2%. Além disso, o sentimento geral de "Percepção de segurança" é de 49,9%. Isso significa que, na prática, o medo de punição ainda é muito grande, o que impede que muitas falhas sejam relatadas e corrigidas.  

Por outro lado, temos pontos muito positivos. A grande maioria dos profissionais (83,6%) enxerga que existe uma "Aprendizagem organizacional e melhoria contínua" nos seus locais de trabalho. Outro dado animador é que 81,2% sentem o "Apoio da chefia imediata à segurança do paciente". Isso mostra que as equipes e seus supervisores diretos têm muita vontade de aprender e melhorar, mas as instituições, como um todo, precisam evoluir para garantir que o trabalhador não tenha medo de apontar as falhas.  

O caminho para a solução

A Cultura Justa precisa ser construída, defendida e apoiada pela alta direção de todos os serviços de saúde. É fundamental garantir aos trabalhadores que relatar um problema serve, acima de tudo, para melhorar as regras e proteger o paciente.

Para ajudar os diretores a separar o que é uma falha do sistema, o que é um atalho mal calculado no dia a dia e o que é uma atitude realmente irresponsável, recomenda-se o uso de ferramentas visuais práticas.

Um exemplo reconhecido é a "Árvore de Decisão de Incidentes" (desenvolvida pelos pesquisadores Meadows, Baker e Butler).

Essa ferramenta funciona como um questionário passo a passo. Os líderes respondem a perguntas lógicas sobre a intenção da ação, se era possível prever o problema e se outro profissional nas mesmas condições teria cometido o mesmo erro. O uso desse tipo de método garante que o serviço de saúde dê uma resposta justa e padronizada, eliminando o achismo e fortalecendo de verdade a segurança para todos os envolvidos.

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Referências

ANVISA; UFRN. E-Questionário de Cultura de Segurança em Serviços de Saúde: Painel analítico - ANVISA/UFRN (QualiSaude). Monitoramento nacional da Cultura de Segurança do Paciente (CSP) em serviços de saúde brasileiros. Disponível em: https://www.cultura.qualisaude.ccs.ufrn.br/painel-analitico/.

KOHN, L. T.; CORRIGAN, J. M.; DONALDSON, M. S. (Eds.). To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 1999.

MEADOWS, S.; BAKER, K.; BUTLER, J. The Incident Decision Tree: Guidelines for Action Following Patient Safety Incidents. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, v. 31, n. 11, p. 601-608, nov. 2005.