Erros na assistência cirúrgica: o que esses eventos têm a nos ensinar?

Por Dennis Junior

Recentemente, a sociedade e a comunidade da saúde foram impactadas por uma sequência de eventos adversos relacionados à segurança do paciente. Entre os casos divulgados, estão a realização de um procedimento em uma paciente incorreta, em Campinas, e o esquecimento de uma pinça cirúrgica no abdome de outra paciente, em Bragança.

Antes de qualquer análise, é fundamental reconhecer a dor, o sofrimento e o trauma

vividos pelos pacientes e seus familiares. No entanto, episódios como esses não devem ser compreendidos apenas pela busca de um único responsável ou pela punição isolada de um profissional. Embora medidas administrativas possam ser necessárias, elas não são suficientes para evitar que situações semelhantes voltem a ocorrer.

Eventos adversos em saúde exigem uma leitura técnica, cuidadosa e sistêmica. Em vez de limitar a análise à pergunta “quem errou?”, é preciso ampliar o olhar para entender quais processos, barreiras de segurança e condições de trabalho falharam.

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O que pode estar por trás de um procedimento realizado no paciente incorreto?

No caso de um procedimento executado na paciente incorreta, diversas causas podem estar envolvidas. A identificação do paciente estava sendo conferida de forma adequada? O uso da pulseira de identificação estava consolidado na rotina da instituição? Havia recursos de apoio, como leitores de código de barras ou QR Codes, para confirmar o paciente certo, no procedimento certo e no momento certo?

Também é importante avaliar se havia uma ferramenta estruturada de transição do cuidado, se ela estava descrita nos protocolos institucionais e, principalmente, se era efetivamente utilizada pelas equipes. Mais do que existir no papel, uma barreira de segurança precisa ser compreendida, reconhecida e aplicada pelos profissionais envolvidos.

Além disso, devem ser consideradas as condições do ambiente de trabalho. A equipe estava sobrecarregada naquele dia? Houve ausência de colaboradores no setor? O serviço enfrentava intercorrências simultâneas? Havia profissionais atuando sob dupla ou tripla jornada? Esses fatores não justificam o erro, mas ajudam a compreender como falhas podem se acumular até atingir o paciente.

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A importância do protocolo de cirurgia segura

No atendimento cirúrgico, há ainda aspectos específicos que precisam ser observados. O protocolo de cirurgia segura está formalmente descrito? A equipe recebe treinamento sistemático? A prática está incorporada à cultura institucional e à rotina de enfermagem, anestesiologistas, cirurgiões e demais profissionais envolvidos?

A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica, recomendada pela Organização Mundial

da Saúde, foi criada para apoiar as equipes na prevenção de incidentes evitáveis, como procedimento incorreto, paciente incorreto, falhas de comunicação e retenção de instrumentos ou materiais cirúrgicos. Seu uso deve ocorrer de forma consistente em todas as etapas do processo cirúrgico.

Outro ponto relevante é a participação do paciente ou de seu responsável legal. O procedimento proposto foi explicado de forma clara? O paciente reconhece aquela intervenção como planejada e previamente acordada? O termo de consentimento informado foi apresentado, compreendido e assinado?

Essas perguntas demonstram que a segurança cirúrgica depende de uma rede de processos. Portanto, apontar apenas um profissional como responsável pode atender momentaneamente ao anseio social por resposta, mas não elimina o risco de uma nova ocorrência se as causas sistêmicas não forem identificadas e tratadas.

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Instrumentais cirúrgicos e barreiras de prevenção

No segundo cenário, além das etapas já mencionadas, há um componente técnico essencial: a conferência rigorosa dos instrumentais antes e após o procedimento. É imprescindível que as instituições adotem rotinas claras para contagem, registro e verificação de compressas, pinças e demais materiais utilizados durante a cirurgia.

Quando há divergência na contagem, também deve existir um fluxo definido de busca e confirmação, que pode incluir recursos como radiografia, scanner de metal ou outras tecnologias disponíveis. O mais importante é que o processo seja sistematizado, conhecido pela equipe e aplicado sem exceções.

É importante ressaltar que os profissionais de saúde se esforçam continuamente para oferecer o melhor atendimento possível. Justamente por isso, a associação de medidas, ferramentas e barreiras de segurança é indispensável para proteger pacientes, trabalhadores e instituições.

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Aprender com os eventos para fortalecer a segurança

A análise de eventos adversos deve ser conduzida com ferramentas validadas e uma abordagem imparcial. Métodos como Diagrama de Ishikawa, 5 Porquês e Protocolo de Londres podem contribuir para identificar causas, fragilidades e oportunidades reais de melhoria.

As ações propostas não devem se limitar à promoção de novos treinamentos. Embora capacitações sejam importantes, elas precisam estar acompanhadas de revisão de processos, fortalecimento da cultura de segurança, melhoria das condições de trabalho e implantação de barreiras efetivas.

Notícias como as relatadas são, de fato, impactantes. No entanto, exigem coerência, análise técnica e responsabilidade. Somente assim será possível transformar episódios dolorosos em aprendizado institucional e avançar na construção de uma assistência mais segura, humana e confiável para todos.